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校園生活問卷調查表
親愛的同學你好:
同學之間常有一些衝突及糾紛是難免的,但也可能有一些持續性不愉快的言語或是累犯的肢體動作,使你會對學校環境產生不信任或畏懼感,教育部希望透過你的作答,讓我們瞭解你或同學所遭遇的困難,並儘速協助你解決問題,我們會對你所提供的資料給予絶對保密與審慎關懷,謝謝你的合作。
校長林曜輝 謹啟
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* Indicates required question
一、基本資料
我的性別是:
*
男
女
我目前就讀:
*
五年級
六年級
我的姓名是:
*
Your answer
二、友善校園環境調查
請以你過去6個月迄今,就下列各題發生的頻率,回答問題
1.過去6個月內,我曾經被同學毆打
*
完全沒有
曾經有1-2次
每月2-3 次
每週2-3次
每天1次(含以上)
2.過去6個月內,我曾經被同學勒索金錢或物品
*
完全沒有
曾經有1-2次
每月2-3 次
每週2-3次
每天1次(含以上)
3.過去6個月內,我曾經被同學惡意的孤立、排擠
*
完全沒有
曾經有1-2次
每月2-3 次
每週2-3次
每天1次(含以上)
4.過去6個月內,我曾經被同學惡意的語言恐嚇或威脅
*
完全沒有
曾經有1-2次
每月2-3 次
每週2-3次
每天1次(含以上)
5.過去6個月內,我曾經被同學謠言中傷
*
完全沒有
曾經有1-2次
每月2-3 次
每週2-3次
每天1次(含以上)
6.過去6個月內,我曾經被同學以網路傷害
*
完全沒有
曾經有1-2次
每月2-3 次
每週2-3次
每天1次(含以上)
7.過去6個月內,我曾經看到有同學發生上述1~6項行為
*
完全沒有
曾經有1-2次
每月2-3 次
每週2-3次
每天1次(含以上)
8.續第7題,如你知道有發生上述曾經被傷害的同學,你是否願意幫助他們,提供他們的姓名及受害型態,有利於學校能快速的協助他們走出陰霾。(可複選)
被傷害同學姓名:
Your answer
被傷害時間:
MM
/
DD
被傷害方式:
被毆打
被勒索
被孤立排擠
被言語恐嚇威脅
被謠言中傷
被網路傷害
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